寄附申込書フォーム

蘭越町ふるさとを想うまちづくり事業に対して寄附したいので、申込します。

お名前
フリガナ
郵便番号
ご住所
電話番号
メールアドレス
事業の種類
寄附口数 寄附金額
水源のかん養や国土の保全等に資する
森林資源の整備に関する事業
口 × 5,000円
地域福祉の推進事業 口 × 5,000円
地域産業の振興事業 口 × 5,000円
子どもたちの育成を支援する事業 口 × 5,000円
花一会図書館の蔵書を充実する事業 口 × 5,000円
町長がまちづくりに資すると認める事業 口 × 5,000円
  合計金額

備考

※ 氏名、住所、寄附額、使途指定等の情報について
事業報告などで公表の可否を伺います。
【記入上のご注意】
・数字は全て半角数字でご記入ください。
【プライバシーについて】
・当フォームで送信された内容の全ては、通信途中で第三者に盗み見られたり改ざんされないよう暗号化により通信をおこなっています

お問合せ先

〒048-1392

北海道磯谷郡蘭越町蘭越町258番地5

蘭越町役場商工労働観光課

電話 0136-57-5111  FAX 0136-57-5112